Incidentonderzoek

VanMontfoort heeft jarenlang ervaring met het uitvoeren van incidentonderzoek in de jeugdzorg, justitiële jeugdinrichtingen, speciaal onderwijs en instellingen voor jeugdigen met een lichte verstandelijke beperking. Incidenten die in de afgelopen jaren door ons zijn onderzocht betreffen onder andere:

  • Seksueel grensoverschrijdend gedrag tussen pupillen/kinderen onderling
  • Beschuldiging door een cliënt van seksueel overschrijdend gedrag door een werker
  • Klachten over overmatig fysiek ingrijpen door groepsleiding
  • Incident inzake onverwacht overlijden van een baby

Ook hebben wij meegewerkt aan de themastudie van de Onderzoeksraad voor de Veiligheid naar voorvallen van (bijna) fatale kindermishandeling.

Wij werken bij incidentonderzoeken volgens het viervenstermodel.

Venster 1 betreft de betrokkenen mensen en instellingen: wie zijn er betrokken, hoe zien het werkveld en de context waarbinnen het incident zich heeft afgespeeld er uit en in welke politieke constellatie moet het incidentonderzoek worden gedaan?
Venster 2 betreft de feiten met betrekking tot het incident.
Wij beschrijven – mede op basis van dossieronderzoek en groepsinterviews en individuele interviews – niet de ‘objectieve’ waarheid, maar de werkelijkheid zoals die zich volgens betrokkenen heeft voorgedaan.

Vervolgens vindt in venster 3 een weging plaats, een beoordeling van de feiten die in Venster 2 zijn verzameld. Met de opdrachtgever bespreken wij bij de start van het onderzoek wat de normen zijn waarmee de feiten uit het feitenrelaas zullen worden beoordeeld.
In het vierde en laatste venster is ruimte voor zowel de lessen die getrokken kunnen worden uit het ontstaan en de aanpak van het incident als voor de acties die (direct) ondernomen kunnen worden om herhaling zo veel als mogelijk te voorkomen.
Wij bieden ook een beperkte variant van uitsluitend een feitenreconstructie aan. Dit is een onderzoek met de vragen uit venster 1 en 2. Dit feitenonderzoek kan desgewenst weer uitgebreid worden tot een volledig incidentonderzoek.

Samen met de opdrachtgever bespreken we bij de start van het onderzoek in ieder geval:

De vraag of er ook strafrechtelijk onderzoek ‘loopt’ en of het incidentonderzoek wellicht tijdelijk moet wijken voor dat strafrechtelijk onderzoek.
De omvang van het gewenste incidentonderzoek: (vooralsnog) alleen de inhoud van Venster 1 en 2 waarbij venster 3 en 4 toekomstige opties zijn.
Ten behoeve van de borging van de resultaten: de instelling van een interne klankbordgroep die samen met ons het onderzoek opzet en uitvoert (zie daarvoor de methode serious case review).
De deelnemers aan een eventuele stuurgroep/begeleidingsgroep.
De informatieverschaffing van betrokken instellingen aan ons (privacy, inzage in dossiers, deelname aan interviews).
De wijze waarop wij verslag zullen leggen van onze gesprekken.
De wijze waarop wij tussentijds terug zullen rapporteren aan de opdrachtgever.